向川桜子選手「目指せ、2026ミラノ・コルティナオリンピック」後援会加入申し込み

向川桜子選手後援会
会　長　　奥　山　和　彦　殿

令和---5678年　---123456789101112月　---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

向川桜子選手「目指せ、2026ミラノ・コルティナオリンピック」後援会の趣旨に賛同し、下記のとおり申し込みをします。

１　種別及び金額　---寄付会費

　　法人：　金額---1口　30,000円2口　60,000円3口　90,000円4口　120,000円5口　150,000円6口　180,000円7口　210,000円8口　240,000円9口　270,000円10口　300,000円11口　330,000円12口　360,000円13口　390,000円14口　420,000円15口　450,000円16口　480,000円17口　510,000円18口　540,000円19口　570,000円20口　600,000円　

　　個人：　金額---1口　5,000円2口　10,000円3口　15,000円4口　20,000円5口　,25000円6口　30,000円7口　35,000円8口　40,000円9口　45,000円10口　50,000円11口　55,000円12口　60,000円13口　65,000円14口　70,000円15口　75,000円16口　80,000円17口　85,000円18口　90,000円19口　95,000円20口　100,000円

　　振込予定期日　令和---5678年　---123456789101112月　---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

２　寄付申込者及び会員（会費）申込者名

　　応募区分　---法人団体個人

　　申込者名　　　

　　住　　所　

　　電話番号　

３　ご送金方法
　　　この口座にご送金をお願いいたします。（手数料は無料です。）

　　指定口座：北都銀行横手市役所出張所
　　　　　　　　普通預金　8100571

　　口座名義：向川桜子選手後援会
　　　　　　　　会　長　　奥　山　和　彦　殿

４　領収書の発行　---希望する希望しない

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